Kedy vám poisťovňa zamietne kúpeľnú liečbu

Každé zamietnutie kúpeľnej liečby musí revízny lekár poisťovne príslušne odôvodniť. Pokiaľ pacient so zamietnutím nesúhlasí, môže sa voči nemu odvolať.

Table Of Contents

Zamietnutie úhrady kúpeľnej liečby poisťovňou

V prípade, ak Návrh na kúpeľnú liečbu nespĺňa zákonom stanovené podmienky na schválenie kúpeľnej liečby, alebo sa vyskytujú kontraindikácie ku kúpeľnej liečbe, poisťovňa úhradu kúpeľnej starostlivosti zamietne s uvedením dôvodu zamietnutia.

V takomto prípade pošle poisťovňa poistencovi Oznámenie o neschválení kúpeľnej liečby a vráti Návrh na kúpeľnú liečbu.

Najčastejšie dôvody, pre ktoré poisťovňa zamietne kúpeľnú liečbu

Neschváleniu žiadosti o kúpeľnú liečbu často predchádzajú:

Chyba na strane lekára

Z omylov na strane lekára stoja za neschválením návrhu nesprávne uvedená indikačná skupina, vypísanie návrhu na diagnózu, ktorá sa nenachádza v Indikačnom zozname, či nedoloženie všetkých požadovaných výsledkov vyšetrení.

Chyba na strane pacienta

Najčastejšou chybou, ktorú robia žiadatelia o kúpele, je neskoré zaslanie návrhu do poisťovne. Väčšina indikácií má presne stanovenú dobu indikácie, ktorá určuje, dokedy od vzniku indikácie je potrebné kúpeľnú liečbu absolvovať. Návrh na kúpeľnú liečbu musí byť poisťovni doručený najneskôr 6 týždňov pred uplynutím tejto doby, v opačnom prípade poisťovňa automaticky návrh zamietne aj v prípade, ak spĺňa všetky ostatné zákonné požiadavky.

Keďže kúpeľná starostlivosť nepredstavuje neodkladnú zdravotnú starostlivosť, žiadosť poisťovňa zamietne aj v prípade, ak je žiadateľ neplatičom.

Nesplnenie podmienok

Kúpeľná liečba je len doplnková liečba, to znamená, že jej musí predchádzať sústavná liečba ochorenia. Za sústavnú liečbu je možné považovať ústavnú liečbu alebo ambulantnú liečbu.

V prípade nadväznosti kúpeľnej liečby na ústavnú starostlivosť je potrebné doložiť k žiadosti o kúpeľnú liečbu aj kópiu prepúšťacej správy z danej hospitalizácie. Pri ambulantnej liečbe sú pre poisťovňu rozhodujúce údaje, ktoré vidí v účte poistenca. Kúpeľná liečba tak nebude schválená napríklad poistencovi, ktorý sa s daným ochorením už viac ako pol roka neukázal u žiadneho lekára.

Druhou nesplnenou podmienkou, ktorá vedie k zamietnutiu kúpeľnej liečby, je periodicita liečby. Kým niektoré diagnózy je možné liečiť v kúpeľoch raz ročne, pri iných je možné absolvovať kúpeľnú liečbu len raz za dva roky alebo dokonca jednorázovo.

Ako podať odvolanie voči zamietnutiu kúpeľnej liečby

Každé zamietnutie kúpeľnej liečby musí revízny lekár poisťovne príslušne odôvodniť. Pokiaľ pacient so zamietnutím nesúhlasí, môže sa voči nemu odvolať.

Odvolanie sa proti zamietnutiu kúpeľnej liečby je potrebné podať v písomnej forme a doručiť ho na korešpondenčnú adresu poisťovne. K odvolaniu je potrebné priložiť aj originál návrhu na kúpeľnú liečbu, ktorý poisťovňa vrátila spolu s Oznámením o zamietnutí liečby a doplňujúce lekárske správy potvrdzujúce správnosť indikácie kúpeľnej liečby.

Samoplatcov, ktorým poisťovňa zamietla návrh na kúpeľnú liečbu, kúpele zvýhodňujú

V prípade neschválenia úhrady kúpeľnej liečby máte možnosť absolvovať liečebný pobyt ako samoplatca. Samozrejme, kúpeľná liečba vás v tomto prípade vyjde podstatne viac, ako je tomu v prípade absolvovania liečenia cez poisťovňu.

Časté otázky

Poisťovňa zamietne Návrh na kúpeľnú liečbu v prípade, ak nespĺňa zákonom stanovené požiadavky.

Nie.

Častými dôvodmi sú chyba na strane lekára alebo pacienta a nesplnenie legislatívnych podmienok. Zistiť viac.

Proti zamietnutiu kúpeľnej liečby sa môžete odvolať. Pozrieť vzor odvolania.

Scroll to Top